Blogi: Valinnanvapaus kuulon­kuntoutuk­sessa?

Anniina LavikainenBlogikirjoitus, arkistossa näkyvä2 Comments

Katsaus Ruotsin kokemuksiin

Olen käynyt puhumassa paikallisten kuuloyhdistysten toimijoille sote-kentällä tapahtuvista uudistuksista ja valinnanvapauteen liittyvät kysymykset ovat herättäneet paljon keskustelua. Mitä valinnanvapaus tarkoittaa kuulovammaisten tarvitsemissa palveluissa? Pohdin tässä kirjoituksessa valinnanvapautta potilaan näkökulmasta käyttämällä esimerkkinä Ruotsissa toteutettua valinnanvapautta kuulokojesovituksissa. Monipuolista keskustelua valinnanvapaudesta tarvitaan, jotta erilaiset näkökulmat valinnanvapaudesta tulevat kattavasti esille. Suomessa selvityshenkilöryhmä on luovuttanut väliraporttinsa valinnanvapaudesta ja monikanavarahoituksen yksinkertaistamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa maaliskuussa. Ruotsissakin valinnanvapaus kuulonkuntoutuksen palveluissa sekä palvelujen rahoitusmallit linkittyvät tiiviisti toisiinsa.

Ruotsin valtion lääketieteelliseettinen neuvottelukunta on pohtinut raportissaan (2014) valinnanvapauteen liittyviä eettisiä näkökulmia potilaan kannalta. Ruotsissa jotkut maakunnat (landstinget) ovat ottaneet käyttöönsä niin sanotun medfinansiering-toimintatavan kuulokojesovituksissa. Yhteisrahoitus-vaihtoehdossa potilas maksaa osan terveyden- ja sairaanhoidon kuluista itse, mutta silloin hänellä on käytössään mahdollisuus valita laajemmasta hoitovalikoimasta kuin mitä julkisesti rahoitettu terveydenhuolto tarjoaa. Potilas siis maksaa valitsemansa hoidon ja julkisesti määritellyn hoidon kustannusten erotuksen itse.

Ruotsissa kuulokojesovitusten määrä on kasvanut 2000-luvun alun noin 70 000:sta 148 000:teen vuonna 2013. Yhä useampi ruotsalainen saa siis kuulokojeen ja yhä useampi heistä saa kaksi kuulokojetta. Ruotsin terveydenhuoltolain mukaan maakunnan on järjestettävä potilaille kuntoutusta ja apuvälineitä, jotka vastaavat heidän yksilöllisiä tarpeita. Potilas kokeilee yhteistyössä ammattilaisen kanssa hänelle parhaiten sopivaa kuulolaitetta kuulolaitevalikoimasta. Maakunta lainaa rahoittamansa kuulolaitteet potilaille. Jos potilaalla on tarve sellaiseen kuulolaitteeseen, jota ei löydy maakunnan perusvalikoimasta, on hänellä sääntöjen mukaan mahdollisuus saada apuväline, joka vastaa hänen tarpeitaan. Ruotsissa kuulonkuntoutuksen asiakasmaksut vaihtelevat maakunnittain.

Ruotsissa on olemassa kolme erilaista kuulonkuntoutuksen järjestämismallia. Useimmissa maakunnissa kuulonkuntoutus on maakunnan järjestämisvastuulla, jolloin kuulokojesovituksen tekevät maakunnalla työsuhteessa olevat audionomit, eli kuulontutkijat. Asiakasmaksut tässä mallissa vaihtelevat: joissakin maakunnissa asiakas maksaa vain asiakasmaksun, kun taas toisissa maakunnissa maakunta perii niin sanotun kuulokojemaksun kojeen sovittamisen yhteydessä. Kahdessa maakunnassa on käytössä puolestaan kuulonkuntoutusmalli, jossa asiakas voi valita hoitopaikkansa. Näissä tapauksissa kuulokojesovituksen voi tehdä maakunnan hyväksymä yksityisen kuuloalan yrityksen audionomi tai maakunnan kuulokeskusten audionomi. Sovituksissa on voimassa tietty maakunnan etukäteen määrittelemä kuulolaitevalikoima. Yksityiset kuuloalan yritykset saavat korvauksen kuulokojesovituksista maakunnalta. Maakunta on määritellyt säännöt kuulokojesovitusten tekemiseksi. Tässä mallissa yksityiset kuuloalan yritykset myyvät maakunnissa myös kuulokojeita markkinahintaan. Jos asiakas päätyy ostamaan kuulokojeen markkinahintaisesta valikoimasta, maksaa hän kaiken hoidon yksityisesti omilla rahoillaan.

Kahdessa Ruotsin maakunnassa on käytössä hoitopaikanvalinta + palveluseteli -malli, jossa kuulonkuntoutusta tarvitseva potilas valitsee kuulonkuntoutusvastaanoton niistä palveluntuottajista, jotka maakunta on hyväksynyt. Tässä mallissa yksityisillä palveluntuottajilla on sekä maakuntarahoitteinen kuulokojevalikoima että markkinarahoitteinen kuulokojevalikoima, ja potilas saa valita kuulokojeensa näistä molemmista valikoimista. Jos potilas valitsee maakuntarahoitteisesta valikoimasta, niin maakunta lainaa kuulokojeen potilaalle sekä vastaa kojeen huollosta ja vaihdosta. Jos taas potilas valitsee kuulokojeen markkinahintaisesta valikoimasta, hän saa käyttöönsä palvelusetelin, jonka avulla hän voi maksaa osan kuulokojeesta ja setelin yli menevän osan kuulokojeen hinnasta hän maksaa itse. Tässä tapauksessa potilas omistaa kuulokojeensa ja maksaa jatkossa sen huoltoon ja vakuutukseen liittyvät kulut itse.

Ruotsin Kuulovammaisten järjestö, Hörselsskadades Riksförbund, on tuonut esille huolensa siitä, että Tukholman läänissä ja Skånen alueella käytössä oleva hoitopaikanvalinnan ja palvelusetelin yhdistävä malli voi asettaa kuulovammaiset asiakkaat hyvin erilaiseen asemaan kuulonkuntoutuksen palveluiden saamisessa. HRF:n mielestä potilaat ovat joutuneet maksamaan ylihintaa siitä hoidosta, johon he olisivat oikeutettuja julkisen puolen terveydenhuollossa. Lisäksi HRF esittää, että maakunnat ovat maksaneet kuulokojeista ylihintaa ja subventoineet verorahoilla yrityksiä. HRF kokee, että kuulonkuntoutus on muuttunut markkinoiksi, jossa raha laitetaan potilaaseen nähden etusijalle, myynti tutkittuun tietoon nähden etusijalle sekä markkinat potilaan tarpeeseen nähden etusijalle. Tukholmassa tilanne on sellainen, ettei potilas voi valita maakunnallista kuulokeskusta palveluntarjoajakseen, vaan palveluntarjoajat ovat yksityisiä. Tämä on HRF:n mielestä ongelma potilaan näkökulmasta, koska silloin potilas ei voi olla varma, etteikö hänen hoitoonsa vaikuttaisi markkinaintressit. HRF kokee isoksi ongelmaksi sen, ettei eri kuuloalan yritysten tarjoamien kuulolaitevalikoimien välillä ole olemassa avointa hintavertailua. Potilaan on vaikea tehdä tietoon perustuvaa valintaa eri hoitopaikkojen välillä, jos tarvittavaa tietoa päätöksenteon tueksi ei ole saatavilla.

HRF näkee palveluseteli-mallissa ison eettisen ristiriidan siinä, että maakunnan hyväkysymien yksityisten kuuloalan yritysten audionomit ovat samanaikaisesti kahdessa eri roolissa: yhtäältä palvelutarpeen arvioijana, apuvälineen valitsijana, antamassa objektiivista tietoa hoidosta maakunnan valtuuttamana, toisaalta audionomilta odotetaan työnantajan taholta apuvälineiden myymistä ja voittojen tuottamista työnantajalle. Ruotsin lääketieteelliseettinen neuvottelukunta pohti hoitopaikanvalinta + palveluseteli -malliin liittyviä eettisiä näkökulmia ja löysi useampia mahdollisia eettisiä ongelmia.

Yhtäältä hoitopaikanvalinta + palveluseteli -malli lisää asiakkaan mahdollisuuksia valita kuulokojeensa laajemmasta valikoimasta, mutta toisaalta potilaan itse on vaikea tehdä päätös siitä, mikä kuulokojemalli (maakuntarahoitteisesta / markkinarahoitteisesta valikoimasta) sopii parhaiten. Yksityisille kuuloalan yrityksille malli on hyvä, koska niillä on mahdollisuus sen avulla lisätä liikevaihtoaan ja voittojaan. Neuvottelukunta näkee, että yhteisrahoitus (medfinansiering) luo potilaiden näkökulmasta yhdenvertaisen hoidon vastaisen tilanteen, kun osa potilaista voi omaa rahoitusta vastaan saada parempaa hoitoa (paremman kuulokojeen) kuin mitä maakuntarahoitteisesta kuulokojevalikoimasta löytyy. Mallissa potilaan ja voittoa tavoittelevan hoidon tarjoajan välillä on tiedon epätasapaino kojeiden paremmuuden suhteen ja näin ollen potilaan mahdollisuus tehdä tietoon perustuva valinta voidaan eettisen lautakunnan mielestä kyseenalaistaa. Malli lisää riskiä, että maakuntarahoitteisille kuulokojeille asetetaan alhaisempia vaatimuksia. Neuvottelukunta toteaa myös, että yli 80 prosenttia kuulokojeista sovitetaan yli 65-vuotiaille ja tässä ikäryhmässä on nuorempiin verrattuna enemmän henkilöitä, joiden kyky tehdä päätöksiä voi olla heikentynyt. Joissakin tapauksissa iäkkäät ihmiset ovat voineet ostaa kovalla hinnalla kuulokojeen yhteisrahoituksella, vaikka heille olisi löytynyt hyvä kojevaihtoehto myös maakuntarahoitteisesta valikoimasta.

Neuvottelukunta toteaa, että kuulokojeiden yhteisrahoitus ei ole eettisesti hyväksyttävää yhdenvertaisen hoidon näkökulmasta. Maakunnalla on neuvottelukunnan mukaan velvollisuus tarjota kuulovammaiselle henkilölle sellainen kuulokoje, jonka avulla hän voi täysimääräisesti osallistua yhteiskuntaan. Neuvottelukunnan mielestä maakunnan tulee tarjota kuulokojevalikoimastaan kuulokoje myös niille kuulovammaisille henkilöille, joilla on tarve erittäin edistyneeseen kuulokojeeseen. Jos Ruotsissa jatketaan hoitopaikanvalinta + palveluseteli -mallia, tulee neuvottelukunnan mielestä nykyistä järjestelmää muuttaa ja säännellä tarkemmin. Neuvottelukunnan mielestä yhteisrahoitusta ei tulisi soveltaa. Lisäksi potilaiden mahdollisuuksia tehdä tietoon perustuvia valintoja tulisi vahvistaa ja potilailla pitäisi olla pääsy sekä maakuntarahoitteisen kuulokojevalikoiman että markkinarahoitteisen kuulokojevalikoiman tietoihin, kuten eri kuulokojemalleihin, niiden hintoihin ja laatuun. Potilaiden tulee myös tietää oikeudestaan saada tarpeitaan vastaava kuulokoje maakuntarahoitteisesta kuulolaitevalikoimasta. Lisäksi potilaiden tulisi tietää, että jos he valitsevat kuulokojeen markkinarahoitteiseta valikoimasta, jää kuulokojeen huolto ja muut vastaavat kulut heidän itsensä maksettaviksi. Neuvottelukunnan mielestä potilaiden yhdenvertaisuuden kannalta on tärkeää, että maakunnilla on käytössään laaja kuulolaitevalikoima.

Ruotsin kokemukset osoittavat, että valinnanvapaus voi tuoda mukanaan eettisiä ongelmia ja vaarantaa potilaiden oikeuden saada yhdenvertaista hoitoa. Toivottavasti eettinen näkökulma on vahvasti esillä Suomessa käytävissä keskusteluissa valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa.

anniina_lavikainen
Anniina Lavikainen
Erityisasiantuntija, Kuuloliitto ry

2 Comments on “Blogi: Valinnanvapaus kuulon­kuntoutuk­sessa?”

  1. Mielenkiintoista tietoa Ruotsin mallista. Toisaalta olisi mukava saada vertailuun tiedoksi Suomen eri alueiden tänäinen malli. Ainakaan minulle ei ole osunut vielä sellaista tilannetta kuulokojeiden sovituksessa, että olisin saanut kokeiluun eri merkkisiä ja mallisia kuulokojeita ajatuksella: Millä kojeella kuulet parhaiten? Mikä koje on sinun mielestäsi hyvä juuri minulle. Toisaalta sairaanhoitopiirit kilpailuttavat eri maahantuojat ja maahantuojilla on kojesovituksista sopimuksien mukaiset kiintiöt kojeiden sovituksista. Vai olenko ymmärtänyt potilaana tilanteen väärin? Kuulon kuntoutuksen tulisi olla muutakin kuin kuulokoje. Miten potilaan sopeutuminen vammaisuuteen huomioidaan, psyykkinen puoli vammautumisen kriisiin jne.

  2. Hei,

    ja kiitos kommentista. Suomessakin meillä on sairaanhoitopiirikohtaisia eroja kuulonkuntoutuksessa. Joissakin sairaanhoitopiireissä osa kuulokojesovituksista hoidetaan ostopalveluna yksityisten palveluntarjoajien taholta. Antti Hyvärinen on selvittänyt kuulokojekuntoutuksen käytäntöjä ja kyselyn tulokset on julkaistu vuoden 2014 Audiologian päivien julkaisussa. Kyselyn pohjalta selvisi esimerkiksi melko isoja eri sairaanhoitopiirien välillä siinä, että sovitetaanko henkilölle yksi vai kaksi kuulokojetta. Lisäksi kyselyssä selvisi, että ostopalveluna hoidettujen kojesovitusten määrä kaikista kojesovituksista on noin neljännes.

    Suomessa hoitoa ja kuntoutusta ohjaavat kansallinen lainsäädäntö ja suositukset. Kuulonkuntoutuksen osalta kansallisissa yhtenäisen hoidon perusteissa todetaan, että tavoitteena on molempien korvien eli binauraalikuulon saavuttaminen. Niin sanotussa apuvälineasetuksessa vuodelta 2011 painotetaan, että apuvälineen valinta on tehtävä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ja tarvittaessa hänen laillisen edustajansa, läheisensä tai omaisensa kanssa. Suomessakin tavoitteena on, että kuuloalan ammattilainen potilaan kanssa yhdessä keskustelee yksilöllisesti sopivasta kuulokojeesta ennen varsinaista kojeen valintaa ja sovitusta. Eli apuvälineen tulee vastata apuvälinettä tarvitsevan henkilön yksilöllisiä tarpeita. Olemme saanet jonkin verran palautetta siitä, että sairaanhoitopiirien kuulokojeiden kilpailuttaminen on voinut vaikuttaa siihen, ettei sairaanhoitopiirin valikoimissa ole enää sitä tietyn merkkistä kojetta, joka henkilölle on aiemmin parhaiten sopinut.

    Olet aivan oikeassa siinä, että kuulonkuntoutus on paljon muutakin kuin kuulokojesovitus. Kuulovamman myötä voi olla tarve esimerkiksi sopeutumisvalmennus-, tai kuntoutuskurssille. Lisäksi voi olla tarpeen tehdän arvio muiden kuulemisen apuvälineiden tarpeesta. Koskela ym. (2013) tutkimuksessa todettiin, että aikuisena kuulokojeen saavat työikäiset henkilöt saavat kuulokojesovitusprosessissa lääketieteellistä ja teknistä tietoa, mutta heille olisi tärkeä olla mahdollisuus puhua myös kohtaamastaan sosiaalisesta muutoksesta ja mahdollisesti koetusta stigmasta .

    Ystävällisin terveisin, Anniina Lavikainen // Kuuloliitto ry

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.