Blogi: Huonon kuulon yleisyys, yksilölliset apuvälinetarpeet ja uusin valinnanvapauslakiesitys

Anniina LavikainenBlogikirjoitus, arkistossa näkyvä, Blogikirjoitus, etusivun syötelaatikossa näkyväLeave a Comment

Kuuloliiton strategia vuosille 2018–2020 on juuri hyväksytty liittokokouksessa. Uudessa strategiassa keskiössä ovat sote- ja maakuntauudistukseen liittyvät tavoitteet. Tavoitteena on muun muassa turvata kuulovammaisten potilaiden ja asiakkaiden palvelujen saatavuus sekä paikallisten kuuloyhdistysten toimintaedellytykset toimintaympäristön muuttuessa merkittävällä tavalla. Uuden strategian kirjoittaminen oli poikkeuksellisen haastavaa, koska aina kuin saimme kirkastettua ja muotoiltua strategisen tavoitteen, oli sote-uudistuksen yksityiskohdissa käännetty jo uusi sivu. Valinnanvapautta koskevien strategisten tavoitteiden kohdalta tiedostimme, että ne todennäköisesti tulevat tarkentumaan uusimman valinnanvapauslakiesityksen myötä. Kuuloliitto nosti uuteen strategiaan tavoitteeksi, että kuulovammaiset saavat laadukkaat sote-palvelut myös valinnanvapauden lisääntyessä.

Olen nyt kahlannut läpi uusinta valinnanvapauslakiesitystä Kuuloliiton uuden strategian tavoitteiden näkökulmasta. Kuulovammaisten palveluissa huolia valinnanvapauden lisäämisen suhteen herättää erityisesti asiakasseteli, toimivien hoito- ja palveluketjujen sekä palvelujen horisontaalisen ja vertikaalisen integraation takaaminen eri puolilla Suomea. Lisäksi kuulovammaisten asiakkaiden näkökulmasta erityinen kiinnostuksen kohde on, paranevatko kuulovammaisten asiakkaiden mahdollisuudet saada kirjallista, ei pelkästään internetissä olevaa tietoa valinnanvapauden mekanismeista, eri palveluntuottajista ja heidän tarjoamiensa palvelujen laadusta.

Mihin unohtui kuuloon liittyvä osaaminen?

Uudessa esityksessä on tiettyjen valinnanvapauden elementtien osalta tuotu aiempaa enemmän pakkoja, esimerkiksi maakunnan on tuotava tiettyjen lääketieteen erikoisalojen (esimerkiksi silmätaudit) osaamista suoran valinnan palveluja tarjoaviin sote-keskuksiin. Erikoisalojen jalkautuminen sote-keskuksiin voisi tapahtua esimerkiksi konsultaatioiden ja avovastaanoton keinoin. Kuuloliitto on jo aiemmin kannattanut niin sanottua Oulun mallia kuulonkuntoutuksessa, joka käytännössä tarkoittaa sitä, että pitkien etäisyyksien alueella audionomi/korvalääkäri jalkautuvat säännöllisesti terveyskeskuksiin. Näin erityisesti ikäkuuloiset asiakkaat voivat saada osan tarvitsemistaan kuulonkuntoutuksen palveluista lähipalveluina. Uudessa valinnanvapauslakiesityksessä mainittujen jalkautuvien erikoisalojen joukossa ei ole mainintaa audiologian erikoisalasta.

Viime valinnanvapauslakiesityksen lausuntokierroksella audiologian lääkärit ottivat valinnanvapauden lisäämiseen sen kannan, että heidän mielestään kuulonkuntoutuksen palvelujen tulisi pysyä erikoissairaanhoidon vastuulla ja näin ollen valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen ulkopuolella. Jaan audiologilääkärien lausunnossaan esittämän huolen, että jos kuulonkuntoutuksen palveluista iso osa tulee valinnanvapauden piiriin, vaarantuvat julkisen kuulonkuntoutuksen mahdollisuudet löytää päteviä ammattilaisia, erityisesti kuulontutkijoita. Lisäksi vaikeutuu kuulonkuntoutuksessa kuulokojehankintojen kilpailutuksen avulla saatujen hyötyjen saaminen. Kilpailutuksen myötä sairaanhoitopiirien kuulokojeista maksama yksikköhinta on selkeästi alentunut. Tämä on osaltaan ollut vaikuttamassa siihen, että nykyään yhä useampi kuulonkuntoutuksen asiakas saa yhtenäisten kiireettömän hoidon perusteiden mukaiset kaksi kuulokojetta.

Vaikka ymmärrän ja jaan audiologien huolen julkisen kuulonkuntoutuksen tilasta, niin silti toivoisin, että jatkossa audiologian osaamista jalkautuisi laajemmin myös valinnanvapauden piirissä oleviin suoran valinnan palveluihin. Jalkautuvan kuulokojekuntoutuksen mallin hyvät puolet korostuvat erityisesti niillä alueilla, joilla välimatkat palveluihin ovat pitkät, ja joilla asuu paljon iäkästä väestöä ja näin ollen on myös paljon kuulonkuntoutuksen tarpeita. Kuuloliitossa tämän vuoden lopussa päättyvän Ikäkuulo-projektin (2015–2017) tutkimusraportti kuvaa hyvin ikäkuuloisen pitkää kuulopolkua ensimmäisistä kuulemisen ongelmista kuulokojekuntoutusprosessiin ja sen jälkeiseen uuteen arkeen asti. Ikäkuuloisten polku aktiiviseksi kuulokojeen käyttäjäksi ei läheskään aina ole suoraviivaisen helppo, vaan polkua kuvaavat vaikeudet huomata huonon kuulon vaikutuksia arkeen. Useimmiten läheinen (puoliso tai lapsi) on se henkilö, joka saa kannustettua ikäkuuloisen tarkempiin tutkimuksiin ja kuulokojeen hankintaan. Monesti ikäkuuloinen on pitkään normalisoinut omaa huonokuuloisuuttaan arjessa ja pikemminkin ajatellut kuulemisen vaikeuksien johtuvan muiden epäselvästä puheesta.

Peruspalvelujen ja sote-keskusten kuuloon liittyvä osaaminen on avainasemassa ikääntyneiden kuulo-ongelmien tunnistamisessa ja ikäkuuloisten ohjaamisessa kuulonkuntoutuspolulla. Ikäkuulo-projektin tutkimuksen mukaan vaikuttaa olevan niin, että ikäkuuloisten tarvitsee ylittää tietty kynnys kuulemisen ongelmissa ennen kuin kuulokojetta lähdetään hakemaan. Sen tähden olisi hyvä, että ikääntyneiden kuulon tilanne osattaisiin tunnistaa sote-keskuksissa esimerkiksi myös muiden vastaanottojen yhteydessä ja tarvittaessa ohjata ikääntyneet tarkempiin kuulontutkimuksiin.

Itseäni ei enää yllättänyt, ettei valinnanvapauslakiesityksessä viitata audiologiaan tai kuulemisen ongelmien yleisyyteen väestön keskuudessa. Kuulovamma vieläkin jää valitettavan näkymättömäksi vammaksi muiden sairauksien ja vammojen joukossa. Lääketieteessäkin on oma arvojärjestelmänsä, jonka mukaan sairaudet ja niihin suunnattavat resurssit arvotetaan. Monesti akuutit ja/tai vakavat terveysongelmat ovat arvoasteikossa ylemmällä kuin hitaasti kehittyvä ikäkuuloisuus. Ikäkuuloprojektin tutkimuksen tulokset herättävät kuitenkin pohtimaan, että pitäisikö terveydenhuollossakin jatkossa aiempaa enemmän nostaa esiin hoitamattoman kuulovamman aiheuttamia kustannuksia yksilölle ja yhteiskunnalle. Esimerkiksi ikääntyneen hoitamaton kuulovamma nopeuttaa kognitiivisten kykyjen heikentymistä, joka puolestaan voi lisätä muiden sote-palvelujen tarvetta. Mielestäni olennaista olisi saada lisättyä kuulotietoutta myös suoran valinnan palveluja tuottavien sote-keskusten ammattilaisten joukossa.

Valinnanvapauslakiesitys mahdollistaa, että sote-keskus voi myös erikoistua. On mielenkiintoista nähdä, että kiinnostuuko joku sote-keskus erikoistumaan kuuloon tai laajemmin aistien toimintakykyyn liittyviin palveluihin. Joka tapauksessa olennaiseksi tekijäksi onnistuneessa valinnanvapauden toteutuksessa nousee se, että hoito- ja palveluketjut toimivat saumattomasti suoran valinnan sote-keskusten ja maakunnan liikelaitoksen muita kuin suoran valinnan palveluja tuottavan yksikön välillä. Jo tälläkin hetkellä erityisesti ikäkuuloisten palveluihin hakeutuminen voi olla hankalaa, ja aina edes ammattilaiset eivät tiedä, mistä osista kuulonkuntoutuksen hoito- ja palvelupolku koostuu.

Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden kohtalo epäselvä

Verrattuna edelliseen valinnanvapauslakiesitykseen valinnanvapausmekanismeihin ja niiden ominaisuuksiin on tullut muutoksia. Maksuseteliä ei enää valikoimissa ole ja asiakassetelin osaltakin pykälät ovat selkeästi muuttuneet. Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden kohtalo uudessa esityksessä ja asiakassetelin osalta jää erityisen epäselväksi. 24 §:n pykälätekstissä puhutaan, että asiakasseteliä voisi käyttää lääkinnällisen kuntoutuksen vastaanottopalveluihin. Varsinaisista apuvälinepalveluista ei itse pykälässä sanota mitään. Kuitenkin pykälän yksityiskohtaisissa perusteluissa apuvälineistä puhutaan ja nostetaan esiin yksi irrallinen esimerkki. Peruukki-esimerkissä tuodaan esiin käsite tavanomainen apuväline, joka on kuulonkuntoutuksen näkökulmasta erittäin huolestuttava käsite. Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden kohdalla apuvälineen yksilöllisyys on yksi keskeisimpiä asioita. Sama päätee kuulokojeisiin, jotka ovat aina yksilöllisesti sovitettavia apuvälineitä. Kuulokojekuntoutus toimii optimaalisesti vain silloin, kun asiakkaalla on käytössä hänen yksilöllisiä tarpeitaan vastaava kuulokoje. Vaikka kahdella ihmisellä olisi tismalleen samanlainen kuulokäyrä, ei heille välttämättä käy samanlainen kuulokoje. Sen tähden ei voida ajatella, että asiakasseteli korvaisi vain tavanomaiset apuvälineet, vaan setelin on korvattava nimenomaan yksilöllisiä tarpeita vastaava apuväline.

Tavanomaisen apuvälineen (esimerkissä peruukin) korvaamista perustellaan sillä, että tarvittaessa henkilö voisi omilla rahoillaan ostaa lisäpalveluna ”paremman” peruukin (=yksilöllisiä tarpeita vastaavan peruukin). Vastaava asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun vaarantava toimintatapa on käytössä Ruotsissa kuulonkuntoutuksessa muutamassa maakunnassa, ja mallin ongelmista voit lukea tarkemmin aiemmista valinnanvapautta käsittelevistä blogikirjoituksistani. Lisäpalveluihin liittyy yhdenvertaisen palvelujen saatavuuden vähenemisen lisäksi muita ongelmia. Miten asiakaseteliä käyttävä asiakas voi esimerkiksi arvioida, onko hänelle myytävät lisäpalvelut (esim. parempi apuväline) todella se, mitä hän tarvitsee. Kansainvälisessä kuulonkuntoutusta ja luottamusta käsittelevässä tutkimuksessa kuulokojetta tarvitsevat potilaat kokivat luottamuksellisen hoitosuhteen kannalta ongelmaksi sen, jos heille tuli vaikutelma, että kuulonkuntoutuksen ammattilaisen ensisijainen motiivi on yrittää myydä asiakkaalle kuulokojetta, eikä vastata hänen yksilöllisiin hoidon tarpeisiin.

Apuvälineistä puhutaan myös suoran valinnan palvelujen (18§) kohdalla. Sen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että tavanomaisia apuvälineitä voisi saada sote-keskuksista. Lisäksi todetaan, että jos maakunnan tarve niin vaatii, voidaan maakunnan liikelaitoksen vastuulla olevia apuvälineitä tuoda myös sote-keskuksiin valtakunnallisten yhtenäisten lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutusperusteiden mukaisesti. Kuulonkuntoutuksen näkökulmasta tulkitsen tekstiä niin, että sote-keskuksien tavanomaisten apuvälineiden valikoimaan voisivat kuulua esimerkiksi kommunikaattorit. Maakunnan liikelaitoksen apuvälineistä voisi ajatella, että jalkautuvan kuulokojekuntoutuksen malli voisi olla esimerkki liikelaitoksen apuvälineiden viemisestä sote-keskuksiin. Tällöin tulee kuitenkin varmistaa palvelujen laatu ja noudattaa tosiasiallisesti apuvälineiden yhtenäisiä luovutusperusteita.

Asiakassetelin käyttöä erikoissairaanhoidossa on uudessa valinnanvapauslakiesityksessä huomattavasti laajennettu. 24 pykälän 1 momentin kohdan 10 yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että ”asiakasseteliä voitaisiin käyttää joissakin yleisissä leikkauksissa, jotka on koottu ympärivuorokautisesti päivystäviin keskussairaaloihin”. Pian tämän jälkeen todetaan myös, että monilla erikoisaloilla on tähän ryhmään sopivia leikkauksia ja esimerkkierikoisalana mainitaan muun muassa korvataudit. Sen tarkemmin esityksestä ei kuitenkaan käy ilmi, että mihin korvatautien alan leikkauksiin asiakasseteliä suunnitellaan. Niin sanottu keskittämisasetus ohjaa harvinaisemmat sisäkorvaistute- ja vestibulaarischwannooma – leikkaukset keskitettäväksi yliopistollisiin keskussairaaloihin. Niin sanottuja kuulonparannusleikkauksia (otoskleroosi) tehdään vuodessa noin 600 kappaletta. Mitä valinnanvapauslakiesityksen 24 pykälä ja sen yksityiskohtaiset perustelut tarkoittavat otoskleroosileikkausten kannalta, eli kuuluisivatko ne jatkossa valinnanvapauden piiriin? Suhtaudun erittäin suurella varauksella uuden valinnanvapauslakiesityksen asiakassetelipykälään tässä muodossaan. Suomessa on kansainvälisesti vertaillen erittäin hyvin toimiva ja laadukas erikoissairaanhoito eikä ole perusteltua pakottaa maakuntia avaamaan erikoissairaanhoidon palveluja näin laajasti valinnanvapauden piiriin. Huolet ammattilaisten saatavuudesta ja myös päivystystoiminnan vaarantumisesta ovat perusteltuja.

Korvausjärjestelmä keskiössä valinnanvapauden toteutuksessa

Tällä hetkellä käynnissä olevista valinnanvapauskokeilujen kokemuksista on kuulunut mielenkiintoisia uutisia. Palveluntuottajaa vaihtaneiden asiakkaiden määrä on oletetusti pysynyt kohtuullisen pienenä. Eri valinnanvapauskokeiluja ei voi erilaisten ominaisuuksiensa vuoksi (esim. korvaukset) verrata keskenään. Joillakin pilottipaikkakunnilla pilotissa mukana olevat palveluntuottajat ovat esittäneet kritiikkiä kapitaatiokorvauksen määrää kohtaan. Lisäksi haasteita on noussut siinä, että joillakin kokeilualueilla asiakkaat ovat voineet käyttää palveluja huomattavasti enemmän kuin mitä palveluntuottaja on olettanut. Uudessa valinnanvapauslakiesityksessä on mielestäni hyvää se, että se tunnistaa sen, että kapitaatiokorvauksen lisäksi tarvitaan myös suorite- ja kannusteperustaisia korvauksia. Suurena uhkana pelkässä kapitaatiorahoituksessa on se, että palveluntuottajat tekevät palveluja tarjotessaan niin sanottua piilopriorisointia. Jos kapitaatiokorvaus ei riitä kattamaan palveluista syntyneitä kustannuksia, on palveluntuottajan kyettävä muilla keinoin tekemään palvelusta taloudellisesti kannattavaa. Yksi keino kustannusten hillitsemiseen on esimerkiksi diagnostisten testien vähentäminen. Rationaalinen, ajan tasalla olevaan tutkimustietoon perustuva lääketiede ja diagnostiikka ovat aina kannatettavia, mutta mielivaltainen potilaiden asettaminen erilaiseen asemaan tarvittavien säästöjen etsimisen takia ei ole hyväksyttävää. Priorisointia terveydenhuollossa tapahtuu jatkuvasti, mutta sen tulisi tapahtua avoimesti keskustelemalla, eikä niin, että se kietoutuu terveydenhuollon rakenteisiin ja korvausjärjestelmään. Kuuloliitto saa säännöllisesti yhteydenottoja ikääntyneiltä ihmisiltä, jotka kokevat, että heidät on asetettu ikänsä perusteella kuulonkuntoutuksen palveluissa epäyhdenvertaiseen asemaan. Toivon, että näitä yhteydenottoja tulisi jatkossa vähemmän, eikä enemmän.

Pykälän 63 Korvaamisen yleiset periaatteet perusteluissa todetaan, että korvausjärjestelmällä olisi pyrittävä saamaan aikaan asiakkaiden tarpeiden näkökulmasta vaikuttavia palveluja. Seuraavaksi viitataan terveydenhuoltolain 7 pykälään ja siellä mainittuun terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Suomessa on olemassa palveluvalikoimaneuvosto, jonka tarkoituksena on antaa suosituksia siitä, että mitkä terveydenhuollon hoidot ja tutkimukset kuuluvat julkisesti rahoitettuun palveluvalikoimaan ja mitkä taas on syytä rajata palveluvalikoiman ulkopuolelle. Palveluvalikoiman työ on nimenomaan terveydenhuoltoon liittyvää avointa priorisointia. Palveluvalikoimaneuvoston resurssit ovat kuitenkin sen perustehtävään nähden valitettavan pienet. Pidän epärealistisena, että Suomessa palveluvalikoima kyettäisiin määrittelemään siihen kuuluvat palvelut listaamalla, vaan pikemminkin todennäköisempää on tiettyjen hoitojen ja tutkimusten rajaaminen pois julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimasta. Perustuslain 19 pykälä kuitenkin korostaa, että jokaisen on saatava riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Lisäksi sisältölait korostavat yksilöllistä tarpeen arviointia hoito- ja palvelutarpeen arvioinnissa. On hyvä, että tämä näkökulma tulee esiin korvaamisen yleisten perusteiden yksityiskohtaisissa perusteluissa, joissa todetaan, että valinnanvapauden korvausjärjestelmä tulee luoda sellaiseksi, että se varmistaa ”maakunnan asukkaiden yhdenvertaista hoitoon pääsyä ja palvelujen saatavuutta sekä asiakkaan hoidon tarpeen yksilöllistä arviointia ja tämän perusteella yksilöllisen hoidon järjestämistä”.
Lausunnot uusimpaan valinnanvapauslakiesitykseen tulee jättää viimeistään 15.12. Olen nyt tässä kirjoituksessa nostanut esiin joitakin huomioita uusimmasta esityksestä ja kuulonkuntoutuksesta. Jos sinulla on näkemys valinnanvapauslakiesityksestä, joka Kuuloliiton tulisi lausunnossaan nostaa esiin, niin kirjoita se kommenttikenttään tai lähetä minulle suoraan sähköpostia (anniina.lavikainen@kuuloliitto.fi).

Anniina Lavikainen
Erityisasiantuntija
Kuuloliitto ry

 

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.